chirurgia ricostruttiva della mammella

L'intervento di ricostruzione mammaria va interpretato come momento integrante dell'iter terapeutico del carcinoma mammario e conseguente mastectomia (asportazione della mammella).

Il chirurgo generale e l’oncologo devono essere responsabilmente coinvolti sin dall’inizio dell’iter terapeutico nella decisione di procedere alla ricostruzione, oppure di evitarla.

Nessun intervento di ricostruzione mammaria può consentire l’ottenimento di una mammella identica alla controlaterale indenne. La finalità della ricostruzione mammaria è quella di ottenere una neo-mammella simile alla controlaterale sia per forma, sia per volume. La ricostruzione mammaria è basata sulla soluzione di quattro distinti problemi:

• ripristino dei tessuti cutanei e sottocutanei toracici
• creazione del rilievo mammario
• ricostruzione del complesso areola-capezzolo
• simmetrizzazione della mammella controlaterale

Il tipo di ricostruzione dipende dalla qualità e dalla quantità dei tessuti residui:

• disposizione delle cicatrici
• spessore del tessuto sottocutaneo
• elasticità della cute
• presenza del piano muscolare sottostante.

Deve essere considerato l'eventuale trattamento radio e/o chemioterapico.

L’iter ricostruttivo può essere iniziato contestualmente all’intervento di mastectomia. Tale scelta, praticata con sempre maggiore frequenza, va effettuata considerando in particolare la prognosi a medio-lungo termine e le condizioni generali di salute. Qualora questi elementi siano sfavorevoli, è opportuno procrastinare l’intervento di ricostruzione.

Grazie alla prevenzione ed alle più recenti acquisizioni in campo oncologico, radioterapico e farmacologico, sempre più spesso si praticano di routine interventi meno demolitivi rispetto al passato, quasi sempre con conservazione del muscolo grande pettorale ed impostati in modo da lasciare come esito una cicatrice ad andamento trasversale. Solo in pochi casi, ormai, l’asportazione del cancro mammario comporta l’asportazione radicale ed estesa della mammella e quindi la necessità di provvedere alla ricostruzione mediante trasposizione di tessuto cutaneo e/o muscolare da altri distretti corporei (lembo dal dorso, lembo dall’addome, lembo dal gluteo).

procedure alternative

ricostruzione mammaria immediata

Il ripristino della nuova mammella avviene contestualmente all'intervento di asportazione del tumore e si realizza mediante l'inserimento di una protesi in sede retromuscolare (al di sotto del muscolo gran pettorale e, possibilmente, al di sotto dei vicini muscolo serrato e retto addominale)

ricostruzione mammaria differita

E' la procedura utilizzata nella maggior parte dei casi stante la diminuzione del mantello cutaneo provocata dalla mastectomia. Si realizza in tempi successivi:

inserimento dell'espansore mammario

• contestualmente all'intervento di mastectomia: impianto di una protesi temporanea detta espansore mammario in sede retromuscolare (al di sotto del muscolo gran pettorale e, possibilmente, anche al di sotto del muscolo serrato e del muscolo retto addominale).
• L’espansore mammario è costituito da un “palloncino” di silicone, il cui progressivo riempimento consente, nel corso dei mesi successivi all’impianto, di “espandere” i tessuti della mammella residua e quindi di impiantare una protesi definitiva.

espansione dei tessuti della mammella

• Il volume finale della neomammella “in espansione” deve essere maggiore di circa il 30% rispetto a quello della mammella sana. E’ pratica comune mantenere tale eccesso volumetrico per almeno sei mesi. Ciò al fine di contrastare l’elasticità dei tessuti (ivi compresa la capsula periprotesica) che inevitabilmente tenderebbe di per sè a riportare la ricostruenda mammella al volume originario. Nel corso di tale periodo la forma ed il volume della mammella “in ricostruzione” sono ben diversi rispetto a quelli della mammella sana.

Sostituzione dell'espansore con la protesi definitiva

• Circa sei mesi dopo il suo impianto si procede alla sostituzione dell'espansore con la protesi definitiva. Il maggior problema della ricostruzione mammaria differita risiede nella difficoltà di ricreare una salienza mammaria dotata di una forma naturale, caratterizzata da un profilo “a goccia”; in occasione della sostituzione dell’espansore con la protesi definitiva si esegue quasi sempre un intervento di mastoplastica riduttiva e/o mastopessi a carico della mammella controlaterale al fine di renderla maggiormente simile a quella ricostruita.

complicazioni postoperatorie

• dislocazione dell’espansore o della protesi
• Retrazione della capsula periprotesica: si tratta di una reazione eccessiva dei tessuti alla presenza della protesi che determina l'ispessimento e la contrazione della membrana connettivale che l’organismo crea attorno alla protesi. Si verifica in una modesta percentuale di casi, in genere due-sei mesi dopo l’intervento, raramente anche a distanza di anni. Il rischio di retrazione della capsula è valutabile in circa il 5% dei casi con l’utilizzo di protesi dotate di superficie ruvida (“testurizzata”) ed è ancora minore qualora la protesi sia posizionata sotto il muscolo pettorale. Qualora la retrazione della capsula peri-protesica sia di grado marcato, può essere opportuno eseguire un intervento correttivo consistente nella sua incisione o asportazione.

Risultati

L'ottenimento di un risultato esteticamente accettabile dipende fondamentalmente dalla scelta dell'espansore e della protesi definitiva che devono essere congrui per forma e volume e dall'adeguamento della mammella controlaterale. Non esistono regole codificate per la scelta del volume di espansore e protesi: l’esperienza del chirurgo e la sua capacità di prevedere il volume finale della neomammella e della mammella controlaterale a seguito dell’intervento riduttivo di adeguamento giocano un ruolo fondamentale in tal senso.

Relativamente alla forma degli impianti è pratica corrente da circa un decina d’anni utilizzare protesi di profilo anatomico (“a goccia”), che meglio riproducono una forma per quanto possibile naturale della neomammella (polo superiore pianeggiante, polo inferiore convesso).

Cruciale, ai fini del risultato, è il corretto posizionamento dell’espansore, specie per quanto riguarda il futuro neo-solco sottomammario. E’ buona norma posizionare l’espansore più caudalmente (in basso) rispetto alla base d’impianto della mammella demolita, al fine di poter espandere maggiormente il polo inferiore ed ottenere una posizione ottimale del nuovo solco sottomammario, simmetrico al controlatrale. Ogni deroga a tali principi si traduce inevitabilmente in una tendenza alla risalita della protesi, ad un posizionamento eccessivamente alto del solco sottommmario ed in una forma poco naturale della neo-mammella per brevità del suo polo inferiore.

foto prima dopo